WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH JEDNOSTKOWYCH 
Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW, REJESTRU ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCÓW ORAZ REJESTRU PESEL

................................................................................

……………………..............................................................

……………………..............................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)
	 
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH

      Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW

      Z REJESTRU ZAMIESZKANIA 
      CUDZOZIEMCÓW
     
      Z REJESTRU PESEL
	 Adnotacja o wpływie wniosku
	
I.A. DANE WNIOSKODAWCY
	
1. Imię

	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko

6. Nazwa
	 7. Tel.

	 8. Faks
	 9. E-mail
	
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
	
1. Imię

	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko

6. Nazwa

	 7. Tel.
	 8. Faks
	 9. E-mail
	
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1
	
1. Nazwisko

	 2. Poprzednie nazwisko
	 3. Nazwisko rodowe
	
4. Imię

	 5. Drugie imię
	 6. Numer PESEL
	 7. Data urodzenia
	
8. Miejsce urodzenia
	 9. Imię ojca
	 10. Imię matki
	 11. Seria i nr dowodu osobistego
	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
	 12a. Kod pocztowy

	 12b. Miejscowość
	
12c. Ulica
	 12d. Nr domu
	 12e. Numer lokalu
	
13. Inne
	
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
    Adres i data zameldowania na pobyt stały 
    
     Numer PESEL
	 Adres i data zameldowania na pobyt czasowy

   Inne2 ...................................................................................................

................................................................................................................ 	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3

	
V. ZAŁĄCZNIKI	
1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4
2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5

3. Inne ....................................................................................................................................................................................................

 
 Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku

		

	

	
	.........................................................................
	
                                                      data wypełnienie wniosku, dd/mm/rr/                          podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika

__________________________________
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze.
2	Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkańców oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemców określony został w art. 8, w art. 44 ust. 2 w związku z art. 30 ust. 1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.
3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wierzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr osobistych.
4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża.
5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.