Formularz F.1.KU-USC-05, edycja 4
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko kobiety
………………………………………………..
Adres zamieszkania kobiety
…............................................................... 
Imię i nazwisko mężczyzny 
………………………………………………..
Adres zamieszkania mężczyzny
…............................................................... 
Nr telefonu * 

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Wnosimy o sporządzenie zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa i ustalenie terminu ślubu cywilnego.

Mężczyzna:
................................................................... 
PESEL
………………………………………………..
Stan Cywilny
…............................................................... 
Data i miejsce ostatniego ślubu
………………………………………………..
Nazwisko rodowe ojca
…............................................................... 
Nazwisko rodowe matki
………………………………………………..
Wykształcenie
…............................................................... 
Okres przebywania na terytorium RP
…............................................................... 
Obywatelstwo

Kobieta:
................................................................... 
PESEL
………………………………………………..
Stan Cywilny
…............................................................... 
Data i miejsce ostatniego ślubu
………………………………………………..
Nazwisko rodowe ojca
…............................................................... 
Nazwisko rodowe matki
………………………………………………..
Wykształcenie
…............................................................... 
Okres przebywania na terytorium RP
…............................................................... 
Obywatelstwo
* podanie nr telefonu nie jest obowiązkowe

Posiadamy wspólne dzieci: ……………...…… (tak/nie) Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia dziecka: ………………….……………..………………………….………………

Ślub cywilny  - planowany termin zawarcia małżeństwa ……………………….……….. w ……………………………………………………………………………….(miejscowość)

W załączeniu:  dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości  84 zł

Nazwisko noszone po zawarciu związku małżeńskiego:
KOBIETA …………………………………
MĘŻCZYZNA …………………………….
DZIECI ……………………………………

Podpisy osób zamierzających zawrzeć małżeństwo:
……………………………………………..
……………………………………………..

KLAUZULA  ZGODY
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonu w celu realizacji zadań  objętych niniejszym, wnioskiem 
…...………………………………..……………………..
czytelny podpis osoby udostępniającej nr telefonu