Formularz F.2.KU-USC-05, edycja 4

Łańcut, dnia …………………………………
………………………………………………..
Imię i nazwisko kobiety 
………………………………………………..
Adres zamieszkania kobiety
………………………………………………..
Imię i nazwisko mężczyzny 
……………………………………………….
Adres zamieszkania mężczyzny

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Łańcucie

Zwracamy się z prośbą o skrócenie miesięcznego okresu oczekiwania na zawarcie małżeństwa ponieważ: 
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................ 
…………………...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................ 

Załącznik:
•	Dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 39 zł

………………......................................................................
podpisy wnioskodawców

Na podstawie art. 4 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego  zezwalam / nie zezwalam na zawarcie małżeństwa z ważnych względów przed upływem miesiąca od dnia, kiedy …………………………………………………… złożyli pisemne zapewnienia, że nie wiedzą o istnieniu okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa. 

……………………………………………..
wyznaczona data zawarcia małżeństwa
……………………………………………..
data, podpis kierownika USC