Formularz F.3.KU-USC-12, edycja 4
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

WNIOSEK O DOKONANIE TRANSKRYPCJI
AKTU ZGONU SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ

Wnoszę o dokonanie transkrypcji aktu zgonu : 
Imię , imiona i nazwisko osoby zmarłej ………………………….………………………… 
Zgon nastąpił w dniu………………………… w …………….…….……………..………… państwo:…………………………….……

Oświadczam, że przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem, wydanym przez uprawniony do tego organ państwa obcego nie powstał w wyniku transkrypcji w państwie innym niż państwo zdarzenia oraz nie został wpisany w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego

Zostałem/łam poinformowany/a, że przedłożone do transkrypcji dokumenty nie podlegają zwrotowi

INFORMACJA:
1.	Transkrypcja polega na wiernym i literalnym przeniesieniu treści zagranicznego dokumentu stanu cywilnego zarówno językowo, jak i formalnie, bez żadnej ingerencji w pisownię imion i nazwisk osób wskazanych w zagranicznym dokumencie stanu cywilnego. 
2.	Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo podlega uzupełnieniu (art. 37 prawa o a.s.c.). 
3.	Akt stanu cywilnego podlega sprostowaniu jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 prawa o a.s.c.). 

rezygnuję / nie rezygnuję* z czynności określonych w punkcie 4 informacji
…………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu: 
1.	Oryginał aktu urodzenia
2.	Tłumaczenie aktu urodzenia dokonane przez tłumacza przysięgłego
3.	Pełnomocnictwo*
4.	Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł

Jednocześnie na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ………………………………….……………………………………. nr ………………………………………..………………………….. sporządzonego przez Kierownika USC w …………….………………………… wnoszę o uzupełnienie aktu o brakujące dane:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ……………………………………  nr …………………………….………………………….. sporządzonego przez Kierownika USC w ……………………………………….………… 
wnoszę o sprostowanie treści aktu zgonu poprzez zastąpienie błędnie wpisanego ……........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*  niewłaściwe skreślić

W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie …………

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)