Załącznik Nr 5 do SIWZ                                                                                                                    
                                                                    
WYKAZ

 Pracowników  nadzoru – dotyczy Kierownika robót budowlanych wskazanego przez Wykonawcę, posiadającego wymagane prawem uprawnienia do pełnienia funkcji na budowie w specjalności konstrukcyjno – budowlanej, oraz aktualne zaświadczenie odpowiedniej OII potwierdzające członkostwo

ZADANIE:.............................................................................................
                 ……………………………………………………………………

Wykonawca : .........................................................................................

1.Imię i nazwisko ...................................................................................

2.Stanowisko ........................................................................................

3.Posiadane uprawnienia (nr )..................................................................

Uwaga ! do  niniejszego  wykazu  należy dołączyć:
stosowne ( wskazane w SIWZ )  uprawnienia i zaświadczenia  ( kopie poświadczone za zgodność).

                                                                                          
                                                                                                              ..............................................

                                                                                                               /Podpis(y) osoby/osób* wskazanych 
                                                                                                             w dokumencie uprawniajacym
                                                                                                         do  występowania w obrocie
                                                                                                                 prawnym lub posiadających
                                                                                                     pełnomocnictwa/