Sprawa Nr  MZBM /ZP-3/2006                                  Załącznik  Nr 6 do SIWZ                

(Pieczęć wykonawcy )	

Wykaz wykonanych  prac	

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że w ciągu ostatnich 5 lat  zrealizowaliśmy  następujące zamówienia : 
odpowiadające swoim rodzajem i wartościom robotom budowlanym, 
stanowiącym przedmiot zamówienia  

Nazwa i 
Adres
Inwestora
	Opis  
robót, prac podać branże.  

	Wartość
w tyś. zł
(netto)
	Termin 
realizacji

	Wartość za którą
był odpowiedzialny
składający
oświadczenie
	Załączone dokumenty 
tak / nie
nr załącznika

1	2	3	4	5	6	

						

	

						

						

Uwaga! Należy  dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie prac wystawione przez zamawiających na rzecz, których były wykonywane, patrz kolumna „6” (np. referencje , protokoły odbioru )

.................................., dn. ......................          
                                                                       
                                                                           ...............................................
                                                                           (podpis upoważnionego 
                                                                               przedstawiciela 
                                                                            Wykonawcy)